Le 190 : le centre pionnier de la santé communautaire gay fête ses 15 ans

Le 190 est le pionnier en France des centres de santé sexuelle ciblant majoritairement les gays. Créé avec le soutien de Sida Info Service en 2010 et porté principalement par Aides depuis 2015, la structure, qui a le double statut de Cegidd et de Centre de santé, fête aujourd’hui ses 15 ans. L’occasion de revenir sur son histoire, son évolution et sur l’importance de la santé communautaire.

Strobo : Le 190 aujourd'hui, c'est combien de patients?

Michel Ohayon : On reçoit à peu près 4000 personnes par an. Et là, on ne va pas tarder à ouvrir le 21 millième dossier. C’est le nombre de personnes déjà venues au 190 depuis le début. On a des gens qui sont fixés au 190 depuis 15 ans, d'autres qui viennent à un moment donné parce que ça correspond à leurs besoins qui après se débrouillent dans le système de soins classique ou qui partent vivre ailleurs. Il y a une légende qui dit qu'on ne reçoit pas de nouveaux patients. Ce n'est pas vrai : près de la moitié de nos patients chaque année sont des nouveaux patients.

Quel est leur profil ? 

MO : 80% d’HSH (hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes), le reste c'est un peu de tout. 27% de personnes nées à l'étranger. On pourrait penser qu'on ne reçoit que des blancs CSP+ mais ce n'est pas vrai. La proportion de personnes vivant avec le VIH est autour de 22-23%, jusqu'à 25%, ça dépend des années. Ce ne sont pas tous les séropos qui viennent mais parmi eux, 750 font leur suivi VIH ici. La seule chose qui a changé, mais c'est normal, c’est l’évolution de l’épidémie: on fait moins de nouvelles prises en charge maintenant qu'on en faisait il y a dix ans, par exemple. Tout le boulot a été fait pour qu'on arrive à ça donc ça tombe bien. Là où on a une inflation, et c'est tant mieux, c'est sur la PrEP avec presque 400 initiations par an. On ne fait pas trop de pub là-dessus parce que finalement les gens qui savent qu'ils ont besoin de la PrEP et qui la veulent, ils ont plein d'endroits où aller. Nous on préfère capter des gens qui ne savent pas qu'ils en ont besoin, qui ne la veulent pas forcément mais qu’on capte pour d’autres raisons et à qui on va la proposer parce qu'ils ne feront pas la démarche eux-mêmes. Je pense que c'est là qu'on est le plus utile.

La santé communautaire aujourd'hui, c'est presque une évidence. Il y a 15 ans, un  peu moins…. Michel, qu’est-ce qui vous a poussé à vous lancer dans ce projet?  

MO : Pour moi c'était une évidence mais on n'était pas nombreux. Il y avait déjà  une forme de défiance —  par exemple la défunte Association des médecins gays s'est interrogée à l'époque s'il fallait nous soutenir ou pas — et tout le monde voulait donner son avis sur ce projet alors que personne ne nous avait ni aidés ni soutenus ni combattus franchement. Au niveau des pouvoirs publics à l'époque c'était carrément l'hostilité totale. Ça a généré des fantasmes absolument extraordinaires. Tous ces gens ne comprenaient pas l'idée que l'on puisse faire de la santé sur une population et non pas sur une pathologie ou une discipline. Alors que ça existe déjà : la médecine carcérale ; la médecine du travail, le secteur 2,  la médecine des riches, c'est aussi une médecine communautaire… ils n'ont pas les mêmes problèmes. Et puis à partir du moment où on créait ce projet, on était étiquetés comme pédés. Ce n’était pas tout à fait faux. Mais ce que je répondais, c’est qu'effectivement, on est une majorité de gays, parce que les autres, ça ne les intéresse pas. Et dans le discours « il faut être homo pour s'occuper des homos», la suite c'était, « il faut avoir un cancer pour s'occuper des cancéreux ». Donc en fait on était une pathologie. Au moins c'était clair. La liste de ce que j'ai pu entendre dans les années qui ont précédé l'ouverture, et dans l'année qui a suivi l'ouverture, c'était un florilège.

Pour rappeler à nos lecteurs, faire de la santé communautaire, qu’est-ce que ça apporte?

MO : Prendre en compte un individu dans son histoire et son environnement, tout simplement, et non pas une accumulation d'organes avec des classifications nosologiques. On considère que les risques de santé et les réponses à des déterminants de santé sont conditionnés par le parcours individuel et les risques spécifiques qui vont dépendre de l'environnement et de l'histoire d'une personne. C'est la base de la médecine générale, ce n'est pas compliqué. Mais tout le monde l'a un peu oublié. Et en fait, tout le monde fait de la médecine communautaire. C’est à dire que quand un homme présente un symptôme quelconque, selon qu’il vit dans le Berry ou la vallée du Niger, c'est pas du tout la même approche. On ne va pas chercher la même chose. C'est aussi bête que ça. Quand on a créé le 190 l'étude de Stéphane Le Vu venait de sortir sur l'incidence du vih, et on était quand même sur une incidence multipliée par 200 chez les homos par rapport à la population générale.

Thibaut Jedrzejewski : Il y a aussi l'aspect des relations médecins-patients. J'ai principalement travaillé là-dessus dans ma thèse, qui parlait des difficultés rencontrées par les personnes gays et lesbiennes en médecine générale. Et en fait, ce que je disais dans ma thèse, c'est que la discrimination pure et dure est assez rare, mais que c'est plutôt des malaises ou du non-dit, ou justement des méconnaissances du médecin, ou des maladresses.

MO : Et de l'autocensure aussi. Beaucoup d’autocensure des patients.

TJ:  Du coup, il y a une présomption d'hétérosexualité, toujours dans les consultations de médecine générale. Le fait de pouvoir venir dans un centre communautaire, ça a cet avantage-là aussi, de pouvoir poser les choses de manière évidente.

MO : Ici, tu as une présomption d’homosexualité, en fait. C'est vrai! Et du coup, tu n'as pas à faire ton coming out. 

TJ : Il n’y a pas besoin d'expliquer ce qu'on vit ou de justifier ce qu'on vit, c'est assez évident pour les soignants ici. Les personnes le perçoivent et du coup ça rend le discours et les relations de soins beaucoup plus fluides, beaucoup plus simples.

L'objectif initial du 190, c'était de réduire les contaminations en VIH. Les chiffres montrent que depuis 15 ans, les contaminations ont baissé chez les HSH. Est-ce un motif de satisfaction? 

MO : Là tu m'attaques sur mon cheval de bataille ! Avant la PrEP, en 2010 quand on faisait des tests VIH chez nos patients, on avait 3,8% de tests positifs correspondant à une découverte de séropositivité. 3,8% c'est pas un chiffre anodin c'était exactement le chiffre de l'incidence calculée d'après Prevagay. Donc, on s'est dit, on a la population. Ça colle. En six ans, on était tombé à 0,3%. Alors, on pourrait dire que notre population a changé, , avec des personnes qui ont moins de partenaires, sauf que le taux d'IST avait été multiplié par trois ou quatre. Donc a priori, il y avait toujours une forte activité sexuelle. L'hypothèse, c'était que la santé sexuelle, le dépistage des IST,  en étant proactif, etc., allait de toute façon réduire directement les contaminations, parce que portes d'entrée fermées [les IST favorisent la contamination au VIH], et aussi indirectement, parce que mine de rien, les dépistages répétés, ça fait bouger les gens par rapport à leur sexualité, leurs attitudes de prévention, etc. Donc il y avait un effet direct et indirect. Nos chiffres, évidemment, ne proviennent pas d’une enquête prospective en double aveugle. Mais Dean Street [le centre de santé sexuelle de Londres] a fait exactement la même chose. Sauf que Dean Street, contrairement à nous, avait le soutien des autorités sanitaires. Mais oui, ça a très bien marché. On a toujours le même nombre de découvertes alors que la file active n’arrête pas d’augmenter. Et il s’agit majoritairement de gens qui viennent pour la première fois. Ce ne sont pas des gens de chez nous. C'est très très rare. Donc oui, bien sûr que ça a marché. Personne n'a voulu l'entendre, mais ça a marché.

Le chemsex, a-t-il changé votre activité ?

MO : La première alerte en France sur le chemsex, c'est nous qui l'avons sortie en 2011. Il y avait un déni communautaire absolument phénoménal là-dessus. Alors, on était les premiers à le voir, pas parce qu'on est meilleurs que les autres, mais parce que comme on est un centre communautaire. Il y a des phénomènes  éparpillés et invisibles ailleurs, qui deviennent visibles chez nous. Quand on a vu le premier injecteur, ça m'a rappelé les années 80, quand je faisais du Cegidd, à Roubaix, avec des héroïnomanes. On n'avait pas du tout prévu ça. Par contre, on a créé une consultation d'addicto. C'était la première. On a créé un réseau d’addictos, qui était le premier. Et aujourd'hui, ça représente une très grosse partie de l'activité.

TJ : Quand je suis arrivé au centre, je travaillais à mi-temps à Gaïa et à mi-temps ici. Et Gaïa est un CSAPA, donc j'avais mon expérience addicto avec des usagers de drogues précaires. Assez rapidement, j'ai vu avec Michel pour faire une consultation spécifique chemsex. Michel m'a proposé avec Nadège Pierre, la psychologue et Marc Fremondiere, le cadre de santé, de monter un projet dans les locaux du Spot [le Centre communautaire de santé sexuelle de Aides]. On l’a fait sur l'idée de Thomas L’Yavanc qui est addictologue ici : c'est un espèce d'hôpital de jour pour des chemsexeurs en grande difficulté. Parce que ce dont on se rendait compte c'était que les consultations ici, pouvaient ne pas suffire à faire avancer. On voulait un dispositif un peu intermédiaire entre les consultations et l'hôpital. Et du coup on a créé ce parcours d'accompagnement renforcé communautaire (PARC), un dispositif qui inclut une dizaine de personnes sur trois mois avec des ateliers plusieurs fois par semaine, des consultations au moins une fois par semaine avec un des intervenants.Et ça, on le fait depuis trois ans et ça fonctionne plutôt bien. Avec ses limites aussi, parce qu'il y a beaucoup de limites organisationnelles, financières, etc. Par exemple, un des enjeux très actuels, c'est la saturation des consultations psy.

MO : Et pareil, les relais externes sont de plus en plus pauvres. La santé mentale en France est en déliquescence totale donc on ne peut pas dire qu'à un moment ils vont prendre le relais ailleurs, parce que ça ne sera pas le cas.

TJ : Et puis c'est très compliqué pour un chemsexeur qui rentre dans un dispositif communautaire de re-raconter toute son histoire et de redémarrer un suivi psy ailleurs alors qu'il a amorcé quelque chose sur trois mois déjà avec un psychologue de chez nous. Et ça c'est une des limites mais il y en a plein d'autres. Après justement ce qui est intéressant c'est qu'on travaille en collaboration avec le Spot, que du coup les accompagnateurs communautaires du Spot sont partie intégrante du projet, ils l'ont créé avec nous, c'était vraiment une histoire commune, et ça aujourd'hui ça fonctionne vraiment très bien, et c'est un dispositif très apprécié des personnes qui le font. On a des retours très positifs. Mais ce n'est pas scientifique, donc on a monté une évaluation pour voir si les personnes adhèrent au dispositif, c'est le premier objectif. Le deuxième c'est de voir si on a un impact sur leur qualité de vie globale, sexuelle, sur les envies de consommer, sur différents enjeux aussi social, personnel etc. Donc oui ça a pris une très très grosse place au 190, je suis très occupé par cette question. Mais ce qu'on voit aujourd'hui aussi c'est que sur le plan institutionnel, politique, la plupart des investissements financiers sont dans la description de ce qui se passe, et pas du tout dans la prise en charge et dans l'accompagnement, alors que le phénomène est très bien décrit maintenant.

MO: On capte aussi des tas de chemsexeurs qui sont séronégatifs et qui ne sont pas sous PrEP et on va aussi les aider à rester séronégatifs. Tout ça  reste parfaitement cohérent avec l'objectif de départ.

Le 190 a failli mettre la clé sous la porte à plusieurs reprises. Est-ce qu'aujourd'hui le financement est pérenne? Êtes-vous êtes à l'abri de ça?

TJ : Eh bien non. On a la chance d'avoir le mandat de gestion de Aides qui a été renouvelé pour 5 ans. On est assurés de ne pas fermer pendant ces années-là. Mais le reste demeure toujours très compliqué. Par exemple, pour le Cegidd, on a un financement ARS. limité. Nous, avons des dépenses importantes parce qu'on touche une population particulièrement concernée par les IST et les vaccins. Donc on prescrit plus, on prescrit plus d'examens, on prescrit plus de traitements.

MO : On est de très loin le Cegidd extra-hospitalier qui fait le plus de PrEP en France. A une époque il n’y avait que que nous qui faisions de la PrEP en extra-hospitalier.

TJ : La PrEP, on veut qu'elle soit accessible, que les personnes aient des droits ou non, du coup on paye la PrEP. Le prix de la PrEP est une grosse question et . en ce moment, il y a une pénurie donc c'est encore plus compliqué. On essaie quand même financièrement d'être le plus autonome possible, mais ce n'est pas facile. On facture les consultations aux personnes qui ont des droits mais 30 euros pour une demie-heure qu’on soit en libéral  ou dans un centre de santé ça ne permet pas d'être à l’équilibre, sachant aussi que derrière il y a toute une équipe d’infirmiers, de psychologues et des secrétaires. Donc on réfléchit à de nouvelles stratégies, à voir comment on peut maximiser ces financements. Et puis il y a  le contexte politique : les subventions passent leur temps à baisser. Tout le monde nous le dit. L’ARS nous dit que leur enveloppe est moins importante. Les labos pharmaceutiques disent la même chose. C'est une question assez préoccupante.

Photos: Xavier Héraud

Le 190, 90, rue Jean-Pierre Timbaud, 75011 Paris